病历书写基本规范病历书写基本规范ppt (5篇）

病历书写基本规范是指医疗机构内医护人员书写病历的基本要求和标准，涵盖了病历书写的格式、内容、术语、用词标准等方面的内容。这些规范旨在保证病历书写的规范性、准确性和完整性，为患者提供高质量的医疗服务，同时也方便医疗机构的日常管理和医疗纠纷的处理。以下是有关于病历书写基本规范的有关内容，欢迎大家阅读！

病历书写基本规范1

亲戚朋友之间，金钱借贷在所难免。如采用条款详细、一式多份的借款合同，则更能防范法律风险;但日常生活中，由借款人向出借人出具简短的借条更为常见，因此，如何书写借条就非常重要。

根据《民法典》、《最高人民法院关于人民法院审理借贷案件的若干意见》等法律司解规定及法院案例，下面提供《借条》范本，并通过逐个字词详细注释的方式提示相关的法律风险点。

【借条范本】

借条[1]

为购买房屋[2]，今收到[3]王-娟[4](身份证号：X0808)[5]以现金[6]出借的￥20000.00元(人民币贰万元整)[7]，借期陆个月[8]，月利率7‰(仟分之柒)[9]，贰零壹伍年捌月壹日到期时本息一并还清。如到期未还清，愿按月利率10‰(仟分之拾)[10]计付逾期利息。立此为据。[11]

借款人：李-磊[12]

(身份证号：X1817)

贰零壹伍年贰月壹日[13]

【注意事项】

[1]标题表明了该条据的性质，既防止借条持有者在借条正文上方添加内容，也防止借条持有者将借条篡改为数页合同的最后一页。标题应书写在纸张顶部，标题和借条正文间不留空行，理由同前。另外，由于发生过恶意借款人用褪色笔书写借条的案例，因此书写借条时由出借人提供黑色签字笔更为妥当;借条由借款人全文手写较为妥当。

[2]“为……”表明借款的目的，以免一旦发生诉讼后借款人提出该笔借款系赌债、分手费等抗辩。另外，书写借条正文时应注意左右尽量靠近纸张边缘，不要留出太多空白，以防借条持有人添加内容。

[3]在民间借贷中，通常借条中写明“今借到某某多少元”即表示所借款项已经实际交付，但一旦发生纠纷，借款人主张虽出具借条但未实际收到款项仍极为常见，为进一步避免此种诉讼风险，本范本采取了“今收到某某出借的多少元”此种较不常见的表述，以更加强调款项已经实际交付。

[4]此处写出借人姓名的全名。名字中的字有同音的多种写法的，应与身份证上记载的名字一致。

[5]出借人的姓名后应附身份证号码，因为同名同姓的人不在少数，而身份证号是唯一的，以避免之后就出借人是谁发生争议。

[6]“现金”表明出借的方式，如果并非现金而系银行转账，则应将此处的“现金”替换表述为“银行转账”，同时应保留银行转账凭据。金额较大的借款，建议采用银行转账方式，以免嗣后发生诉讼时就是否实际交付款项发生争议。

[7]金额应既写阿拉伯数字，也写汉字大写数字，以避免之后就是否篡改发生争议;同时币种也要写明。

[8]借期必须明确，以免因何时还款发生争议;借期也要大写。

[9]利率应写清是年利率或月利率，同样也要附大写，理由同前。同时，应注意截至目前(民间借贷新司解未公布前)，法院通常认定约定利率以人行发布的金融机构同期同类人民币贷款基准利率的四倍为上限。另外，民间也常将利率表述为不规范的“月息几分”，如“月息两分”，一般指“月利率2%”，但为了避免不必要的争议，利率应尽量采用“年/月百分比”予以表述。

如果是无需利息的借款，则上述借条范本的正文部分可简化为“为购买房屋，今收到王-娟以现金出借的￥20000.00元(人民币贰万元整)，借期陆个月，贰零壹伍年捌月壹日到期还清。立此为据。”

[10]到期未还后的利率是否和约定的借期内利率一致是常见的争议，应在借条中写明略高于借期利率的逾期利率，此种表述亦能敦促借款人尽快还款;附大写的理由同前。另外，也可写明逾期后的计息基数是到期未还的本息合计，但由于部分法院判决中对此种合计计息基数并不支持，为避免争议，本范本未采用此种写法。

[11]“立此为据”作为借条正文的收尾，以免借条持有者在借条正文末尾添加内容，同时借条正文和借款人签字之间不留空行，理由同前。由于借条行文必须简短，因此借款合同中常见的管辖、纠纷解决等条款在本范本中均不作表述。

[12]在法律术语中，借款人仅指借入款项的人。借款人的姓名应写全名并与身份证记载姓名一致且附身份证号，理由同前。同时应由借款人在手写的名字上摁手印，否则一旦发生诉讼，就借条是否是借款人书写发生争议时，字迹鉴定的费用不菲，而且也不是每张借条上的字迹都具备可鉴定条件。如条件允许，借条应书写在借款人身份证正反面复印件的上方。

[13]该日期应为所借款项实际支付的日期，并应大写，理由同前。借条末尾日期以下的空白纸张最好裁掉，理由同前。另外，借条书写中如有涂改，应要求借款人在涂改处摁手印，但要求借款人重新书写清洁无涂改的借条则更为妥当(借款人此时应特别注意作废借条是否已经彻底撕毁)。

病历书写基本规范2

出租方(甲方)：

证件号：

承租方(乙方)：

证件号：

根据《中华人民共和国合同法》、《上海市房屋租赁条例》(以下简称《条例》)的规定，甲、乙双方在自愿、平等、诚实信用的基础上经协商一致，就乙方承租甲方可依法出租的房屋事宜，订立本合同。

一、房屋的座落、面积、情况

1-1、甲方将其合法拥有(或整租)的座落在上海市区路弄号室(以下简称该房屋)出租(分租)给乙方使用。该房屋土地用途为用地，建筑面积平方米，房屋类型为______，房屋状况为，产权证号码。

二、租赁用途

2-1、乙方向甲方承诺，租赁房屋仅作为使用，并遵守国家和本市有关物业管理的规定。

2-2、在租赁期内，未事前征得甲方的书面同意，以及按规定须经有关部门审批准许前，乙方不得擅自改变该房屋的使用用途。

三、租赁期限

3-1、甲方于__年__月__日前向乙方交付该房屋，租赁期__年__月__日起至自__年__月__止。为期年。

3-2、租赁期满后，甲方有权收回该房屋，乙方应如期归还。乙方如要求续租，则必须在租赁期满前的壹个月向甲方提出书面意向，双方可在对租金、期限重新协商后，签订新的租赁合同。

四、租金及支付方式

4-1、该房屋租赁的月租金为元整，(大写万仟百元整)。

4-2、租金按月为一期支付，第一期租金及保证金应于__年__月__日前付清，以后乙方应于每期的天前支付予甲方房租金。

4-3、乙方支付租金方式：。

五、保证金

5-1、为确保房屋及所属设施之安全与完好及租赁期内相关费用之如期结算，甲乙双方同意本合同的保证金(押金)为元整，(大写万仟百元整)。

5-2、乙方应于本合同签订时付清全额保证金。甲方在收到保证金后应予以书面签收。

5-3、租赁期满后，乙方点清，交还房屋及设施，并付清应付费用后，经甲方确认后应立即将保证金无息退还乙方。

六、其它费用

6-1、乙方在租赁期内实际使用的水、电、煤气、有线电视、通讯等费用应由乙方自行承担，并按单如期缴纳，逾期不付的违约责任由乙方承担。

6-2、物业管理费由支付。

七、甲方义务

7-1、甲方定期对房屋和设施进行维修，保养(提前10天通知乙方)其费用由甲方承担。并同意乙方对房屋进行简单装修及整改。

7-2、房屋及附属设施非乙方的过失或错误使用而受到损坏时，甲方有修缮的责任并承担相关的费用，若经乙方催告后，因不及时处理，造成乙方财产损失或人身伤害的，甲方应承担赔偿责任。

7-3、甲方应保证所出租房屋权属清楚，无共同人意见，无使用之纠纷。

八、乙方义务

8-1、乙方在租赁期内保证在该租赁房屋内的所有活动均能合乎中国的法律及该地点管理规定，不做任何违法之行为。否则视为违约，相关责任与甲方无关。

8-2、乙方应按合同的规定，按时支付租金及其他各项费用，否则视为违约。

九、违约责任及处理

9-1、甲乙双方任何一单方如未按本合同的条款执行或未尽义务，导致中途终止合同，则视为违约，双方同意违约金为元整。(大写万仟佰元整)若甲方违约，除退还给乙方保证金外，还须支付给乙方上述金额违约金;反之，若乙方违约，则甲方有权扣取上述金额违约金。

9-2、凡执行本合同或与本合同有关的事情时双方如有争议，应首先友好协商，协商不成，可交上海仲裁委员会仲裁，或向有管辖权的人民法院提起诉讼。

十、合同终止及解除条件

10-1、在租赁期内甲乙双方任何一方单方面提前终止本合同，均构成违约。

10-2、租赁期间，有下列情形之下而致合同终止的，双方互不承担责任。

A、该房屋占用范围土地使用权依法提前收回;

B、该房屋因社会公共利益或城市建设需要被依法征用的;

C、该房屋因不可抗拒因素而遭毁损、灭失或被鉴定为危房的;

十一、其它条款

11-1、甲乙双方在签署本合同时，具有完全民事行为能力，对各自的权利、义务、责任清楚明白，并愿按合同规定严格执行。如一方违反本合同，另一方有权按本合同规定索赔。

11-2甲方同意乙方在房屋沿街外立面做灯箱广告牌。

11-3、本合同未尽事宜，经双方协商一致，可订立补充条款。

11-4、本合同共三页，一式贰份。甲乙双方各执一份，均具有同等效力，签字即生效。

出租方(甲方)：

承租方(乙方)：

日期：

病历书写基本规范3

应届毕业生网送上租赁合同范本

1.（a）船名：_________________呼号：__________________船旗：__________________

（b）何时建造：__________________总长：__________________最大宽度：__________________

（c）船级：__________________

（d）登记吨位（总/净）：__________________

（e）主机型号和制动马力：__________________

2.载重量和吃水

（a）按船级的夏季干舷高度载重量（包括燃料、物料和淡水）

长吨t.p.i.（装货后吃水）：__________________

（b）以（a）为基础满载时在海水中吃水：__________________

（c）物料和常数不超过_________长_________吨

3.散装/包装容积

共计_________立方英尺，包括清洁、可装干货的深舱的包装容积_________立方英尺，另加清洁、可装散粮的开底翼舱_________立方英尺。

4.速度耗油和燃料容量

（a）最大每分钟转速：__________________可产生每分钟运行转速：___________________________

（b）良好天气条件下满载时运行速度：__________________节

（c）以（b）为基础每日航行耗油：中燃油（最多秒）：_________吨，加柴油_________吨

（d）每日（24小时）在港耗油：__________________

起货装置全部作业：___________________________

起货装置停止作业：___________________________

（e）燃料容量约吨燃油，约_________吨柴油

（b）中所指“良好天气条件”应解释为风力不超过蒲福氏风力4级（最大16节）和/或道格拉斯海浪状况3级（3-5英尺）。

5.起货装置

（a）起货机规范、数目和起重能力：___________________________

（b）吊杆/转盘吊的数目和起重能力：___________________________

双吊联合作业的正常负荷：___________________________

（c）重吊规范：___________________________

使用于何舱口：___________________________

准备时间：___________________________

6.淡水（a）水拒容量：__________________吨

（b）锅炉每日用量：__________________吨，生活用：_________吨

（c）造水机规范：___________________________

利用废气日造淡水：___________________________

7.甲板/货舱/舱口

（a）甲板数8：___________________________

（b）二层甲板平或不平：___________________________

（c）二层舱高度：___________________________

（d）货舱/舱口数目：___________________________

（e）舱口尺寸：___________________________

深舱口尺寸：___________________________

（f）舱底板/甲板/舱盖强度：___________________________

8.其他

（a）机器/船桥位置：___________________________

（b）舱盖型号：__________________

（c）货舱通风系统：___________________________

（d）地轴弄是否与舱底板平：____________________________________

（e）充分压舱空载时从水线至舱盖围板高度：___________________________

（f）上次进干坞油漆船底日期：___________________________

（g）上次熏蒸日期：____________________________________

9.货舱适当铺有与舱口大小一致的舱底板，或舱底板加固，适合用抓斗卸散粮。

10.本船系自动平舱散货船或双层甲板船，按照1960年国际海上人命安全公约的规定，装载散粮无需任何其他设备。

11.本船已经加固适于装载重件货，并能在货舱隔舱装载情况下航行。

12.本船护货板齐全。

13.本船可长途空放而无需在货舱用水或重物压舱。

14.本船二层舱舱盖齐全并在租期内保持齐全，本船所有人保证所有二层舱舱盖完好并符合工厂法案或其他类似法规的规定。

15.本船符合通过苏伊士和巴拿马运河的各项要求并持有必要证件。

16.本船备有通过圣劳伦斯河、圣劳伦斯水道和大湖所要求的全部装置和设备。

17.本船所有载货处所备有二氧化碳灭火剂，适合于满载棉花。

病历书写基本规范4

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求

第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

第三章住院病历书写内容及要求

第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

第十七条入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

第十八条入院记录的要求及内容。

(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。

(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。

(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号()以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。

(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。

(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

(十)书写入院记录的医师签名。

第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

第二十一条患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

病程记录的要求及内容：

(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。

(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。

(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。

(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。

(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。

(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。

(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。

(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。

(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。

(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。

(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。

(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。

(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。

第二十四条麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。

第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。

第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

第二十七条病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。

第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。

长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。

医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。

第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。

第三十条体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

第四章打印病历内容及要求

第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。

第三十二条医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。